Когда отёк появляется не сразу: отсроченные реакции после филлеров в губы

Отёк после контурной пластики губ кажется настолько привычным, что и врач, и пациент обычно воспринимают его как естественную часть процедуры. В первые часы ткани увеличиваются в объёме, может появиться чувство напряжения, иногда асимметрия, а окончательный результат оценивают только после того, как реакция постепенно стихает. Для гиалуроновых филлеров это ожидаемо: инъекция сама по себе повреждает ткани, запускает кратковременное воспаление, а гиалуроновая кислота дополнительно связывает воду [1].

Абсолютно неожиданной становится ситуация, когда локальный отёк начинает возникать через несколько недель, месяцев или значительно позже после процедуры. В этот момент связь с филлером уже не всегда очевидна ни пациенту, ни врачу: между введением препарата и появлением симптомов могло пройти длительное время, а непосредственным триггером оказывается вирусная инфекция, стоматологическое вмешательство, воспалительный процесс или иной фактор, активирующий иммунную систему.

Современная литература рассматривает такие состояния в рамках delayed inflammatory reactions — отсроченных воспалительных реакций на филлеры. Они встречаются редко, но отличаются вариабельностью клинической картины: от изолированного отёка до болезненных узлов, эритемы и индурации [2].

Что такое отёк и как он формируется

Отёк — это избыточное накопление жидкости в интерстициальном пространстве, а именно - между клетками ткани.

В норме жидкость постоянно выходит из микрососудов в интерстиций и возвращается обратно через лимфатическую систему. Этот обмен регулируется несколькими факторами: гидростатическим давлением в сосуде, онкотическим давлением плазмы и интерстициальной жидкости, проницаемостью сосудистой стенки и эффективностью лимфатического оттока. Если фильтрация жидкости начинает превышать возможности её удаления, объём интерстициальной жидкости увеличивается и формируется отёк [3].

Условно выделяют несколько основных механизмов:

повышение гидростатического давления;
снижение онкотического давления плазмы;
увеличение сосудистой проницаемости;
нарушение лимфатического дренажа.

В реальной клинической ситуации эти механизмы часто сочетаются.

В случае проведения косметологических манипуляций возможно формирование воспалительного отёка.

В частности, после повреждения тканей активируются сосудистые и иммунные реакции. Под действием медиаторов воспаления увеличивается кровоток, сосудистый эндотелий становится более проницаемым, и в интерстиций выходят не только вода, но и белки плазмы. Это повышает способность ткани удерживать жидкость.

Параллельно в область повреждения мигрируют иммунные клетки. Если воспаление выражено, увеличивается тканевое давление, а возможности лимфатического дренажа могут временно оказаться недостаточными.

Поэтому воспалительный отёк является визуальным проявлением реакции на повреждение, который включает сосудистый компонент, внеклеточный матрикс, иммунные клетки и лимфатическую систему.

Как формируется отёк. Что такое отёк.

Этапы возникновения воспалительного отёка

Чем системный отёк отличается от отёка после косметологической процедуры

Визуальное проявление системных и локальных отёков могут быть очень похожи, однако механизмы их формирования существенно отличаются.

Возникновение системных отёков чаще всего ассоциировано с развитием сердечной, почечной или печёночной патологии, выраженной гипопротеинемии и некоторых эндокринных нарушений, при которых меняется общая регуляция жидкости в организме. Отёк нередко затрагивает сразу несколько областей, может зависеть от положения тела и времени суток и сопровождаться другими системными симптомами.

После косметологической процедуры процесс в первую очередь локальный.

Инъекция повреждает сосуды и ткани. Появляется кратковременная воспалительная реакция, увеличивается сосудистая проницаемость, иногда формируется небольшое кровоизлияние. Сам объём введённого материала временно увеличивает тканевое давление, а травма может на короткое время изменить локальный лимфатический отток.

У гиалуроновых филлеров появляется ещё один фактор — гидрофильность материала. Гиалуроновая кислота обладает выраженным сродством к воде, а значит, клинический объём после процедуры определяется не только количеством введённого геля, но и его взаимодействием с окружающей жидкостью. Различные филлеры отличаются концентрацией гиалуроновой кислоты, степенью сшивки, молекулярной организацией и реологическими свойствами, поэтому и поведение их в тканях неодинаково [4].

Ожидаемый ранний отёк

Он появляется практически сразу или в течение первых часов, максимальная выраженность обычно приходится на ранний постпроцедурный период, а затем симптом постепенно уменьшается.

При этом губы особенно чувствительны к даже небольшому изменению количества жидкости: зона компактная, хорошо васкуляризированная, постоянно двигается, поэтому несколько миллилитров дополнительного интерстициального объёма визуально воспринимаются значительно ярче, чем в большинстве других областей лица.

Отсроченный отёк

Если пациент несколько недель или месяцев чувствовал себя хорошо, а затем внезапно появились отёк, покраснение или болезненность, объяснить это остаточной травмой от иглы уже невозможно.

Отсроченные отёки: почему реакция может возникнуть спустя месяцы

Одна из наиболее интересных особенностей гиалуроновых филлеров заключается в том, что материал может долго находиться в тканях и не вызывать аллергических реакций.

Сразу после инъекции организм распознаёт имплантированный гель как чужеродный материал, однако при нормальной биосовместимости реакция остаётся контролируемой. Формируется локальное тканевое окружение, и пациент перестаёт ощущать присутствие препарата.

Однако, в некоторых случаях может возникать позднее воспаление, причинами которого, согласно современным исследованиям, могут выступать как особенности самого филлера, так и изменение иммунологического состояния пациента, в том числе из-за инфекционного компонента.

Изменения, которым подвергается гиалуроновый филлер

Вопреки представлениям пациентов, гиалуроновая кислота не остаётся неизменной после инъекции.

Со временем материал подвергается ферментативной и окислительной деградации. Высокомолекулярные цепи постепенно распадаются на более короткие фрагменты. С биологической точки зрения это имеет значение: крупные и низкомолекулярные фрагменты гиалуроновой кислоты могут по-разному взаимодействовать с иммунной системой пациента.

Поэтому реакция на препарат через несколько месяцев не обязательно идентична реакции непосредственно после его введения.

Дополнительное значение имеют технология производства, степень сшивки, остаточные компоненты и примеси [5].

Что происходит с филлером в тканях. Как распадается гиалуроновая кислота.

Изменения состояния препарата гиалуроновой кислоты, потенциально приводящие к возникновению отложенных отёков

В частности, одним из возможных механизмов отсроченного стерильного воспаления считается гиперчувствительность замедленного, или IV, типа — Т-клеточно-опосредованная иммунная реакция, которая развивается не сразу после контакта с антигеном. По мере биодеградации сшитого гиалуронового геля его структура постепенно меняется: длинные цепи гиалуроновой кислоты распадаются на более короткие фрагменты, обладающие иными иммунологическими свойствами. Низкомолекулярные фрагменты гиалуроновой кислоты способны взаимодействовать с TLR2/TLR4 и другими рецепторами врождённого иммунитета и активировать NF-κB-зависимые провоспалительные сигналы. Дополнительное значение потенциально имеют компоненты, связанные с технологией производства и сшивки геля: например, BDDE, продукты его реакции и другие остаточные примеси, которые в современных обзорах рассматриваются как возможные участники реакции на инородный материал. Если на этом фоне иммунная система уже сенсибилизирована или получает дополнительный системный стимул, ранее стабильное взаимодействие тканей с филлером может нарушиться. В результате формируется Т-клеточно-опосредованный и макрофагальный воспалительный ответ, который клинически может проявляться спустя недели или месяцы отёком, эритемой, индурацией или воспалительными узлами.

Изменения состояния иммунной системы пациента

Вирусная инфекция, активный воспалительный процесс, заболевание полости рта или другой иммунный стимул может изменить баланс цитокинов и активность врождённого и адаптивного иммунитета.

На этом фоне область ранее введённого препарата становится своеобразной «точкой встречи» иммунной системы с чужеродным материалом.

Именно поэтому поздняя реакция иногда появляется после ОРВИ или другого инфекционного эпизода [6].

Отдельная гипотеза связана с микроорганизмами.

Бактерии могут попасть в зону препарата в момент инъекции либо позднее гематогенным путём. Наличие биоматериала потенциально создаёт поверхность, на которой микроорганизмам легче формировать защищённые сообщества — биоплёнки.

При вирусной инфекции врождённая иммунная система распознаёт вирусные РНК или ДНК через TLR- и RIG-I-подобные рецепторы, что приводит к продукции интерферонов I типа — IFN-α и IFN-β — а также провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-6 и TNF-α и хемокинов, включая CXCL10/IP-10; при бактериальной инфекции активация TLR-, NOD-подобных рецепторов и инфламмасом также сопровождается повышением TNF-α, IL-1β, IL-6 и CXCL8/IL-8. Эти медиаторы усиливают активацию эндотелия, повышают сосудистую проницаемость и рекрутируют нейтрофилы, моноциты и другие иммунные клетки в ткани. В области ранее введённого филлера при этом уже существует локальное микроокружение, связанное с присутствием инородного материала, его постепенной деградацией и активностью макрофагов. Фрагменты гиалуроновой кислоты потенциально могут дополнительно взаимодействовать с TLR2/TLR4 и усиливать NF-κB-зависимые воспалительные сигналы, включая продукцию IL-1β и других медиаторов. Поэтому инфекция, возникшая через несколько недель или месяцев после процедуры, теоретически способна нарушить ранее стабильное иммунное равновесие и спровоцировать локальное воспаление именно в зоне филлера — с появлением отёка, эритемы или уплотнения.

Почему возникают отёки через месяц после введения филлера. Почему формируется отёк.

Изменения состояния иммунной системы пациента, потенциально приводящие к возникновению отложенных отёков

Отсроченные отёки после введения филлеров в губы

Область губ постоянно подвергается механическому воздействию, активно участвует в речи и приёме пищи, граничит с полостью рта и её микробиотой и находится в непосредственной близости от зубов и периодонта. Важно отметить и то, что любое даже небольшое изменение объёма губ очень заметно эстетически.

Возникновение отсроченных реакций в ответ на введение филлеров в область губ может иметь такие визуальные проявления, как: диффузное увеличение верхней или нижней губы, асимметрия, чувство распирания, болезненность, эритема или локальные уплотнения [7].

Однако в случае возникновения этих изменений важно ответить на вопрос, является ли увеличение объёма губ отёком, возникшим в результате отсроченной воспалительной реакции?

Когда проблема может быть не воспалительной

Если губа выглядит увеличенной постоянно, но нет покраснения, боли, тепла и периодов обострения, необходимо подумать о скоплении препарата, гиперкоррекции, неправильном уровне введения или миграции.

Пациент может использовать слово «отёк», хотя фактически врач имеет дело с избыточным количеством материала.

Когда вероятнее воспалительный процесс

Внезапное увеличение объёма после длительного стабильного периода, особенно вместе с эритемой, локальной чувствительностью или индурацией, больше соответствует воспалительной реакции.

Если одновременно реагируют несколько зон, в которые ранее вводился один и тот же препарат, вероятность системного иммунного триггера также становится выше.

Когда необходимо думать об инфекции

Выраженная болезненность, локальное повышение температуры, интенсивная эритема, флюктуация, гнойное содержимое и лихорадка указывают на высокую вероятность инфекционного процесса.

Особенно настораживает появление ограниченной болезненной полости.

Когда филлер вообще может быть ни при чём

Отёк губ является классическим проявлением ангиоотёка.

Он может быть гистамин-опосредованным, например в рамках аллергической реакции, или брадикининовым — в том числе на фоне приёма ингибиторов АПФ. Последний особенно важен: ангиоотёк на фоне ACE-ингибиторов способен впервые возникнуть даже спустя длительное время после начала терапии [8].

Если пациент одновременно отмечает отёк языка, век, крапивницу, изменение голоса или эпизоды подобного отёка ещё до контурной пластики, автоматически связывать симптом с филлером опасно.

Почему стоматологический анамнез особенно важен при коррекции губ

Вопрос «Когда вы последний раз были у стоматолога?» может показаться странным перед эстетической процедурой, но для филлерной коррекции зоны губ он имеет вполне рациональное объяснение.

Стоматологические вмешательства временно нарушают барьер слизистой и могут сопровождаться транзиторной бактериемией и локальным воспалением. Кроме того, хронический периодонтит, периапикальные очаги и другие заболевания полости рта способны оставаться мало симптомными.

Современные исследования относят недавнее стоматологическое вмешательство к факторам, которые необходимо учитывать при оценке риска. В том числе, последние клинические рекомендации советуют откладывать введение филлера при недавних стоматологических процедурах и избегать стоматологических вмешательств как минимум в ближайшие две-четыре недели после инъекции [9].

Особенно важно не проводить плановую контурную пластику губ при активной одонтогенной инфекции.

Что косметолог должен выяснить до процедуры

Для оценки риска отсроченной реакции необходимо понять, какие процедуры проводились пациентом ранее, в каком состоянии находится его иммунная система и какие вмешательства планируются в ближайшее время.

В том числе, сбор анамнеза косметологом должен включать следующие пункты:

оценка ранее проводимых косметологических процедур (тип филлеров, название, зона введения, объём препарата и дату последнего введения) для анализа состава и количества остаточных материалов в тканях пациента и потенциальных осложнений от несовместимости препаратов
анализ ранее возникающих поздних отёков и узловых образований после инъекционных процедур для выявления потенциальных причин аллергических реакций
наличие недавно перенесённых орви, лихорадки и других инфекций для оценки возникновения системной иммунной реакции
диагностика герпеса и активных заболеваний кожи в периоральной зоне как фактор переноса плановой процедуры
анализ проведённого или потенциального стоматологического лечения для исключения влияния инфекций и инвазивных вмешательств в полости рта и риска возникновения воспалительных осложнений
наличие активных аутоиммунных и гранулематозных заболеваний как факторов повышенного риска отсроченных отёков
приём иммуносупрессирующих или иммунмодулирующих препаратов, которые могут изменять длительность и протекание воспалительного ответа
анализ ранее возникающих эпизодов ангиоотёка для исключения данного пункта из потенциальных причин осложнений от филлера
приём ингибиторов АПФ для исключения причин брадикининового ангиоотёка
анализ наличия тенденций к выраженному системному отёку

Асептика: отсроченная реакция может начинаться в день процедуры

Позднее осложнение появляется через месяцы, но часть его предпосылок может формироваться непосредственно во время инъекции.

Для пероральной зоны особенно важна грамотная подготовка поверхности и минимизация контакта иглы или канюли с потенциально контаминированными участками.

Перед процедурой необходимо полностью удалить макияж и загрязнения, после чего обработать не только предполагаемые точки прокола, но и достаточно широкую прилегающую область кожным антисептиком, при этом раствору необходимо дать полностью высохнуть перед проколом. Во время процедуры принципиально важно: не касаться пальцами или нестерильными поверхностями частей иглы и канюли, которые будут контактировать с тканями, не возвращать загрязнённый инструмент в зону инъекции и заменять его при подозрении на контаминацию. Активные воспалительные элементы, пиодермия, или герпетические высыпания в периоральной области являются основанием отложить плановое введение филлера до разрешения процесса.

«Скорая помощь» для врача: что делать, если пациент пришёл с поздним отёком губ

Практический алгоритм для косметолога при возникновении отложенных отёков у пациента может выглядеть следующим образом:

Установить временную линию. Когда был введён препарат? Когда впервые появился отёк? Был ли полностью спокойный период? Возникал ли симптом раньше? Что происходило за одну–две недели до эпизода: инфекция, стоматологическое лечение, начало приёма новых лекарственных препаратов, воспаление кожи?
Оценить признаки инфекции. Боль, яркая эритема, локальное тепло, флюктуация, выделения и системная температура требуют в первую очередь исключать инфекционный процесс. При наличии полости актуальны дренирование и микробиологическое исследование, а антибактериальная терапия выбирается по клинической ситуации и локальным рекомендациям.
Если воспаление есть, но убедительных признаков инфекции нет, определить тяжесть. Небольшая стабильная реакция иногда допускает наблюдение. При более выраженном стерильном воспалении рассматривается противовоспалительная терапия, включая системные глюкокортикостероиды. Однако сначала необходимо достаточно уверенно исключить инфекцию.
Если проблема связана с самим гиалуроновым филлером, рассмотреть гиалуронидазу. Она особенно логична при неинфекционном скоплении материала, гиперкоррекции, миграции или сохраняющейся реакции, поддерживаемой присутствием геля.
При сомнительной картине использовать УЗИ. Особенно если неизвестен препарат, пальпируется образование, процесс рецидивирует или предыдущая терапия оказалась неэффективной.
Не смешивать все варианты лечения одновременно без необходимости. Антибиотик, системный стероид, антигистаминный препарат и гиалуронидаза воздействуют на совершенно разные механизмы. Одновременное эмпирическое назначение всего клинического набора может временно изменить картину и лишить врача возможности понять, что именно было причиной реакции.

Можно ли предотвратить отсроченный отёк

Даже если косметолог провёл абсолютно полный и точный сбор анамнеза и провел успешную коррекцию гиалуроновым филлером, полностью исключить вероятность возникновения отсроченных отёков невозможно.

На практике профилактика строится вокруг трёх блоков: пациент — препарат — процедура.

Со стороны пациента необходимо исключить активную инфекцию и воспаление, уточнить стоматологический статус, предшествующие филлеры и реакции на них, аутоиммунные заболевания и лекарственный анамнез.

Со стороны препарата — использовать хорошо изученный продукт с известными свойствами и выбирать его в соответствии с анатомической зоной.

Со стороны процедуры — соблюдать асептику, избегать чрезмерной травматизации и ненужного количества проколов, документировать название препарата, серию, объём и план введения.

И, наконец, пациента необходимо информировать о возможности поздних осложнений.

Что врач должен объяснить пациенту после процедуры

Пациенту полезно заранее показать разницу между ожидаемой и патологической реакцией.

Нормально, если в первые дни после коррекции присутствуют умеренная отёчность, чувствительность и небольшие гематомы с тенденцией к улучшению.

Необходимо связаться с врачом, если после продолжительного периода без аллергической реакции внезапно появляются выраженный отёк, покраснение, болезненность или уплотнение либо если ранее стабильные губы начинают эпизодически увеличиваться в объёме.

Срочная медицинская помощь требуется при отёке языка или глотки, нарушении дыхания, выраженной слабости и других признаках потенциальной анафилаксии или поражения дыхательных путей.

Заключение

Отсроченный отёк губ после введения гиалуронового филлера — хороший пример того, почему современная эстетическая медицина не может ограничиваться только техникой инъекции.

Между моментом введения препарата и поздней реакцией может пройти несколько месяцев. Всё это время филлер взаимодействует с тканями, постепенно подвергается деградации, а иммунологическое состояние пациента меняется под влиянием инфекций, стоматологических вмешательств, воспалительных заболеваний и других факторов.

Поэтому сегодня отложенные воспалительные реакции рассматриваются как результат взаимодействия трёх компонентов: материала, иммунной системы пациента и внешнего триггера, а не как стандартную аллергическую реакцию.

Для врача главный навык здесь заключается в определении причины отёка.

Это ожидаемая воспалительная реакция?

Инфекция?

Ангиоотёк?

Скопление или миграция препарата?

Или отложенная воспалительная реакция?

Именно поэтому профилактика начинается с подробного анамнеза и выбора пациента, а ведение осложнения — с дифференциальной диагностики.

Литература: